(नियम १४ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

………………….. को सूचनाले वादी नेपाल सरकार र प्रतिवादी ………………….. भएको राजस्व चुहावट सम्बन्धी कसूरको अनुसन्धान तथा
तहकिकातको सिलसिलामा बरामद गरिएका तपशिलका समानहरु देहायका व्यक्तिहरुको रोहवरमा बुझिलिई यो भर्पाई गरिदिएँ ।
समानको विवरण
१. ………………………………………………
२. ………………………………………………
३. ………………………………………………
रोहवर
१. ………………………………………………
२. ………………………………………………
३. ……………………………………………..
काम तामेल गर्नेः–
अनुसन्धान अधिकृतः–
नामः–
सहीः–
अन्य कर्मचारीः–
१. ………………………………………………
२. ………………………………………………

इति संबत् ……. साल महिना गते रोज शुभम्….